Заявление о расторжении брака
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах
гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
---T----------------------T-----------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦ он ¦ она ¦
+--+----------------------+-----------------------+---------------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество¦ ¦ ¦
+--+----------------------+-----------------------+---------------------+
¦2.¦Дата рождения ¦ "____" _______ ____г.¦"____" _______ ___г. ¦
+--+----------------------+-----------------------+---------------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+-----------------------+---------------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+-----------------------+---------------------+
¦5.¦Национальность* ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+-----------------------+---------------------+
¦6.¦Место жительства** ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+-----------------------+---------------------+
¦7.¦Основание для ¦решение суда _______________________________ ¦
¦ ¦расторжения брака ¦ наименование суда ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦____________________________________________ ¦
¦ ¦ ¦от "____" _______________ ______ г. ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦о признании_________________________________ ¦
¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦ ¦безвестно отсутствующим/недееспособным ¦
¦ ¦ ¦(нужное подчеркнуть); ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦приговор суда ______________________________ ¦
¦ ¦ ¦ наименование суда ¦
¦ ¦ ¦____________________________________________ ¦
¦ ¦ ¦от "____" _______________ ______ г. ¦
¦ ¦ ¦об осуждении _______________________________ ¦
¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦ ¦к лишению свободы на срок ______________ лет ¦
+--+----------------------+---------------------------------------------+
¦8.¦Документ, ¦_____________________________________ ¦
¦ ¦удостоверяющий ¦ наименование документа ¦
¦ ¦личность* ¦ серия ___________ N_________________ ¦
¦ ¦ ¦ _____________________________________ ¦
¦ ¦ ¦ наименование органа, выдавшего документ ¦
¦ ¦ ¦ "____" ______________________ _______ г. ¦
+--+----------------------+---------------------------------------------+
¦9.¦Реквизиты записи акта ¦ запись акта о заключении брака ¦
¦ ¦о заключении брака ¦ N ________ от "___" ____________ ______ г. ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ __________________________________________ ¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
L--+----------------------+----------------------------------------------
Прошу присвоить мне фамилию _____________________________________
Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
"____" ____________ ______ г. ___________________________
подпись
-------------------------------------------------------------------------
* Заполняется в отношении заявителя.
** В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.